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Letzte Aktualisierung:
14.10.2016

Zika-Virus

Erreger

Das Zika-Virus gehört wie das Dengue-, Gelbfieber- und FSME-Virus zum Genus Flavivirus. Zurzeit werden genetisch eine afrikanische und eine asiatische Viruslinie unterschieden.

Übertragung


Das Zika-Virus wird durch den Stich von infizierten Moskitos der Gattung Aedes (hauptsächlich Ae. aegypti, weniger häufig Ae. albopictus) auf den Menschen übertragen, die auch Vektoren für das Gelbfieber-, Chikungunya- und Denguevirus sind. Aedes ist im Gegensatz zur Malaria übertragenden Anopheles-Mücke vorwiegend tagaktiv. Eine Übertragung kann auch  von der Mutter auf das Kind (intrauterin, perinatal), sexuell und über Bluttransfusion erfolgen. Möglich -jedoch nicht gesichert- ist die Übertragung durch Speichel, Muttermilch und Organtransplantation.

Vorkommen

Das Virus wurde erstmals 1947 aus Rhesusaffen im Zika-Wald/Uganda isoliert. In der Folgezeit trat es in West-Afrika und SO-Asien auf. Beim Menschen wurde sporadisch über Zika-Virus bedingte Erkrankungen berichtet (bis 1981 insgesamt nur 14 Fälle). Größere Ausbrüche, die durch das Zika-Virus der asiatischen Linie verursacht wurden, traten erst 2007 in Mikronesien und 2013–15 in Französisch-Polynesien auf. Ende April 2015 wurden die ersten Infektionen (ebenfalls mit der asiatischen Linie) in Brasilien nachgewiesen. Genanalysen ergaben, dass das Virus bereits zwischen Mai und Dezember 2013 während des Ausbruchs in Polynesien nach Brasilien eingeschleppt worden war. Zurzeit geht man von ca. 166.000 vermuteten und bestätigten Fällen in Brasilien im Jahr 2016 (Kalenderwoche 1-26) aus. Betroffen ist vor allem der Nord-Osten des Landes. Das Virus breitete sich epidemisch in fast allen Ländern Mittel- und Südamerikas einschließlich der Karibik aus. Mittlerweile (Stand 9/2016) sind dort die Fallzahlen mit Ausnahme von Costa Rica und Puerto Rico wieder rückläufig. In den USA wurden autochthone Zika-Virus-Fälle erstmals im Juli 2016 in Florida nachgewiesen (Stand 09/2016 n= 43 laborbestätigt). In Europa traten bisher keine autochthonen Infektionen auf. In Deutschland wurden seit Oktober 2015 mehr als 150 Zika-Virus-Infektionen bei Reiserückkehrern diagnostiziert.

Inkubationszeit

Nach dem Stich beträgt die Inkubationszeit 3 bis 12 Tage.

Dauer der Virämie/Virusausscheidung

Virale RNA wurde im Blut ab 2 Tage bis 10 Wochen nach Symptombeginn, im Urin ab 2 Tage bis 3 Monate und im Sperma bis zu 6 Monate nachgewiesen. Die Nachweisdauer des infektiösen Virus (mittels Zellkultur) wurde bisher nicht bestimmt.

Klinik

Sechzig bis 80 % der Infektionen verlaufen asymptomatisch. Häufige Symptome sind ein makulopapulöses Exanthem, Gelenkschmerzen, Fieber, nichteitrige Konjunktivitis sowie Kopf- und Muskelschmerzen. Als neurologische Komplikationen können das Guillain-Barré Syndrom (Inzidenz bei Zika-Virus-Infektion 0.1%?), Meningoenzephalitis, Myelitis und Enzephalopathie auftreten.

Bedeutung in Schwangerschaft

Soweit bekannt verläuft die Infektion in der Schwangerschaft nicht schwerer als außerhalb.

Im Oktober 2015 berichtete das brasilianische Gesundheitsministerium erstmalig über eine deutliche Häufung von Neugeborenen mit kongenitaler Mikrozephalie vor allem im Nordosten des Landes. Aufgrund klinisch-epidemiologischer Beobachtungen wurden Zika-Virus-Infektionen als Ursache für wahrscheinlich gehalten. Inzwischen gilt ein kausaler Zusammenhang von Zika-Virus-Infektion in Schwangerschaft und kongenitalen Anomalien als gesichert.

Bisher (Stand 8/2016) liegen 20 Fallberichte über eine labordiagnostisch bestätigte fetale Zika-Virus-Infektion vor. Virale RNA wurde meist in fetalem Gehirn, Fruchtwasser und Plazenta nachgewiesen. ZNS-Auffälligkeiten waren hauptsächlich Mikrozephalie, intrazerebrale Verkalkungen, Ventrikulomegalie, Entwicklungsstörungen bzw. das vollständige Fehlen von Corpus callosum und/oder Vermis cerebelli, Hydranzephalie, Hydrozephalus, Mikrogyrie. Auffälligkeiten am Auge umfassten Mikrophtalmie, Katarakt und intraokulare Kalzifikationen. Darüber hinaus wurden Arthrogryposis multiplx congenita und das Auftreten von Spontanaborten beschrieben. Untersuchungen zu Langzeitfolgen bei asymptomatisch infizierten Kindern nach intrauteriner Zika-Virus-Infektion liegen bisher nicht vor

Die Transmissions- und Schädigungsrate ist unbekannt. Das Risiko für Mikrozephalie nach Infektion im 1. Trimenon wird auf 1% bis 13% geschätzt. Etwa 20% der Fälle mit definitiver oder wahrscheinlicher intrauteriner Zika-Virus-Infektion haben keine Mikrozephalie. Es gibt einzelne Hinweise darauf, dass auch eine Infektion im 3. Trimenon zu ZNS-Schädigungen (bei normalem Kopfumfang) oder zu Totgeburt führen kann.

Die Möglichkeit einer intrapartum Transmission wird anhand von zwei Fallberichten diskutiert. Nach mütterlicher Symptomatik um Geburt wurde im kindlichen Serum am 1. bzw.4. Lebenstag ZIKV-RNA nachgewiesen. Ein Neugeborenes war asymptomatisch, beim anderen Kind trat ein diffuses Exanthem am 3. Lebenstag auf. Eine Übertragung durch Muttermilch wurde bisher trotz positiver ZIKV-RT-PCR und -Zellkultur-Befunde in Muttermilch nicht beschrieben.

Diagnostik

Die Labordiagnostik ist nur bedingt evaluiert. Sie erfolgt durch den Nachweis von viraler RNA mittels PCR (nach Symptombeginn: im EDTA-Blut/Serum ab ca. 2 Tagen bis 10 Wochen, im Urin ab ca. 2 Tagen bis 3 Monaten, im Sperma bis 6 Monate). Die Maximalzeiträume in der Nachweisbarkeit sind nur anhand von Einzelfallbeschreibungen belegt. IgM-Antikörper sind ab dem 3–7. Krankheitstag nachweisbar; sie können über Monate persistieren. Kreuzreaktionen mit anderen Flaviviren (hauptsächlich nach Dengue- und Gelbfiebervirus-Infektion oder Impfung mit Gelbfiebervirus- oder japanischem Enzephalitisvirus) sind zu beachten.

  • Für den Erregernachweis führen wir die Zika-Virus-PCR durch. Dies ist aktuell keine Kassenleistung. Die Abrechnung erfolgt als IGeL (128,23 Euro, das entspricht GOÄ einfacher Satz) oder als Privatleistung (128,23 Euro x Faktor 1.15).

  • IgG-/IgM-Antikörper können in einem CE-markierten ELISA mit rekombinantem NS1-Antigen bestimmt werden [GOÄ Ziffer 4389 (IgG): 13,99 Euro; 4400 (IgM): 17,49 Euro]. Bei entsprechender Indikation kann der Antikörpernachweis mittels ELISA als Kassenleistung [EBM Ziffer 32641 (IgG, IgM): je 11,10 Euro] erfolgen.

  • Neutralisierende Antikörper gegen den aktuellen Ausbruchsstamm können in einem inhouse-Test mit bestimmt werden.

  • Aktuell führen wir bei klinischem Verdacht und negativen Zika-Virus Befunden sowie bei positiver Zika-Virus Serologie zusätzlich einen Denguevirus-Antikörper-/Antigennachweis durch.

  • Für die Befundinterpretation sind Angaben zum Reiseland, zur Dauer der Reise, zu vorausgegangenen Impfungen gegen Gelbfieber und das japanische Enzephalitisvirus sowie ggf. die Angabe der Schwangerschaftswoche wichtig.

Vorgehen bei Reiserückkehrern (männlich, weiblich) aus Gebieten mit aktiver Zika-Virus-Transmission

  • Safer sex oder Abstinenz für 6 Monate unabhängig von Kinderwunsch (Empfehlungen der WHO, Stand 06.09.2016)
  • „Alternativ“: Labordiagnostischer Ausschluss einer akuten/kürzlichen Zika-Virus-Infektion. Die zur Verfügung stehenden Testsysteme weisen nach den bisherigen, noch begrenzten (!) Erfahrungen zufriedenstellende diagnostische Eigenschaften auf.

    Vorgehen bei Schwangeren mit Exposition zu Zika-Virus

    Vorgehen bei Schwangeren mit Exposition zu Zika-Virus

    Nach Exposition (d. h. Schwangere und/oder Sexualpartner nach Aufenthalt in Gebieten mit aktiver Zika-Virus-Transmission) sollte die Labordiagnostik sowie 3-4 Wochen nach Exposition ein Basisultraschall durchgeführt werden.

    Das weitere Vorgehen richtet sich nach den Labor- und Ultraschallbefunden. Der Stellenwert der invasiven pränatalen Diagnostik ist unklar, da ein positives Ergebnis keine Rückschlüsse auf mögliche fetale Fehlbildungen zulässt. Falls eine invasive pränatale Diagnostik erwogen wird, sollte eine Fruchtwasserentnahme zum Nachweis von Zika-Virus-RNA frühestens 6 Wochen nach Exposition der Schwangeren und nicht vor der 21.Schwangerschaftswoche erfolgen.

    Prävention / Expositionsprophylaxe

    In tropischen Ländern sollten sich Einheimische und Reisende generell gegen Stechmücken schützen durch

    • Repellents (zur Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit auf Angaben der Hersteller achten),
    • bedeckende Kleidung, Moskitonetze.

    Schwangere sollten Reisen in bekannte Ausbruchsgebiete vermeiden bzw. bei unvermeidlichen Reisen auf konsequenten Mückenschutz achten.

    Sexualpartnern von schwangeren Patientinnen wird nach Reise in Risikogebiete zur Abstinenz bzw. Kondomgebrauch für die gesamte Schwangerschaft geraten (WHO, Stand 06.09.2016)

    Aktive, passive Prophylaxe

    Nicht verfügbar.

    Therapie

    Nicht verfügbar. Die Therapie erfolgt symptomatisch.

    Meldepflicht

    Seit 1. Mai 2016 besteht eine Meldepflicht für Labore (§7 IfSG) für den direkten/indirekten Nachweis von Zika-Virus.

    Empfehlung bei Blutspenden

    In Deutschland gibt es keine über den einheitlichen Blut- und Plasmaspenderfragebogen (Paul-Ehrlich-Institut 13.01.2015) hinausgehenden Empfehlungen bzgl- einer Blutspende nach Rückkehr aus Zika-Virus-Ausbruchsgebieten.
    In den USA werden inzwischen alle Blutkonserven auf Zika-Virus mittels PCR getestet. Bei positivem Befund wird eine Wartezeit von 4 Monaten bis zur nächsten Blutspende empfohlen.

    Links zur aktuellen Situation

    http://www.cdc.gov/zika/geo/index.html

    http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&id=11599&Itemid=41691

    http://www.who.int/features/qa/zika/en/

    http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-outbreak/Pages/Zika-countries-with-transmission.aspx


    Internationale Leitlinien

    http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6529e2.htm

    http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/sexual-transmission-prevention/en/

    http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6529e1.htm

    http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6512e2.htm

    http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/pregnancy-management/en/

    Papagerorghiou AT. ISUOG interim guidance on ultrasound for Zika virus infection in pregnancy: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol2016; 47: 530-532. (Publikation frei verfügbar)

    Weitere Literatur beim Verfasser

     

    Priv.-Doz. Dr. med. Martin Enders

    Stand 10/2016


     

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    Links zur aktuellen Situation
    Internationale Leitlinien